湖南试行大病保险特殊药品支付管理办法

　　《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》近日在省政府官网公布。首批纳入支付范围的是“甲磺酸伊马替尼”等16种特药。

　　大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。

　　特药的保障对象为参加我省城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。根据《办法》，特药的大病保险待遇包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

　　其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围;特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。

　　无偿供药待遇方面，按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。

　　参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算。

　　《办法》规定，2016年1月1日至本办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。